决策参考 第2期(总第414期) 石家庄市人民政府研究室2017年4月28日 领导批示: 关于加快推进我市分级诊疗工作的对策与建议 市政府研究室、卫计委联合课题组 建立分级诊疗制度,是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措,更是缓解群众“看病难、看病贵”的治本之策。为了促进我市分级诊疗工作顺畅运行,近日我们与市卫计委组成联合课题组,通过深入基层调研和召开座谈会,针对当前分级诊疗工作中存在的突出问题,提出了针对性的建议,供市领导决策参考。 一、基本情况 目前,全市共有医疗卫生机构6408个,其中省办医院12个,市办医院9个,县办医院37个,城市社区服务中心(站)193个,乡镇卫生院205个,村卫生室3633个,门诊部、诊所、医务室2065个,社会办医院126个,专业公共卫生机构和其它卫生机构128个。共有床位51237张,卫生技术人员67795人。每千人床位数和卫技人员分别为505张和668人。 2016年,我市被国家卫计委列为全国分级诊疗试点城市。为推动分级诊疗工作有序开展,我市先后出台了《建立分级诊疗制度的实施意见》、《分级诊疗工作实施方案》、《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》和《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法》,并按照重点推进、全面预热原则,将赞皇县、井陉县确定为我市分级诊疗工作试点县。从工作开展情况看,90%以上的县(市)区制定了分级诊疗工作实施方案、差异化医保报销措施,在实际运行中也进行了有益的探索。从赞皇、井陉两个县的试点情况看,2016年基层医疗机构就诊1022万人次,较2015年增长306%,平均域外转诊率由2015年的137%降至2016年的122%,降低了15%;县、乡、村三级医疗机构患者门诊平均费用由2015年的213元、338元、21元分别降至2016年的183元、306元、164元,降幅分别为141%、95%、219%。县级医院患者住院平均费用由2015年的37885元涨至2016年的4297元,上涨134%,比上年172%的涨幅有明显下降(因县级公立医院改革提高了医疗服务价格)。 二、存在问题 (一)基层医疗机构服务能力不足。一是乡村医生专业水平不高。乡村医生队伍主要呈现低学历、低水平、高年龄的现象。据统计,全市农村卫生室共有15314人,其中中专学历10211人,占6668%,无专业学历3976人,占2596%;持《乡村医生执业证书》12168人,占7946%;60岁以上4264人,占2784%。二是全科医生不足。以社区卫生服务机构为例,我市政府办社区卫生服务机构人员编制959人,而近期调查显示,仍存在空编533人。 (二)医保药品报销目录有待进一步完善。基层医疗机构医保药品报销目录较窄,部分慢性病、百姓日常习惯使用的药物,不在医保报销目录内,许多被确诊为慢性病的患者,本应到基层医疗机构就诊,但为了用药能够报销而不得已涌入大医院,束缚了双向转诊的顺利推行。 (三)分级诊疗信息化程度有待提高。一是分级诊疗信息平台不健全。我市分级诊疗双向转诊信息平台依托市第一医院开展试点,目前与正定县人民医院、谈固社区卫生服务中心和曲阳桥卫生院展开转诊工作,还不能与全市其它医院互联互通、有效对接。二是各级医疗机构使用的信息系统互不兼容。尤其是基层医疗卫生机构信息化水平较低,大多数乡镇卫生院尚未建立HIS系统,即使部署了分级诊疗双向转诊信息平台,也难以实现转诊病人的信息收集、上传和转归等功能,严重阻碍分级诊疗工作的有效推动。另外,从建立分级诊疗信息平台,到实现与各级各类医疗机构的连接,需要大量的研发、接口费用。若按照“覆盖100%的二、三级以上医疗机构和80%的基层医疗卫生机构”的目标进行测算,仅医院系统改造、测试和接口费用就需要780万元。 (四)广大群众对分级诊疗政策掌握不够。由于分级诊疗的宣传形式不够多、方法不够活、力度不够大,致使广大群众对分级诊疗的内容、目的、意义了解不深或掌握不透,对具体操作流程、住院起付线(职工医保在一级、二级、市属三级和省属三级医疗机构分别为200元、700元、900元和1200元,城乡医保分别为200元、800元、1000元和1500元)和报销比例(职工医保在一级、二级、市属三级和省属三级医疗机构分别为90%、85%、83%和80%,城乡医保分别为85%、70%、65%和60%)等政策内容知晓率不高。另外,一些群众对基层医疗机构报有偏见,对治疗能力不太信任,致使大部分患者不分大、小病习惯于涌向大医院,造成医疗资源的过度使用和浪费现象并存。 三、对策建议 分级诊疗制度是一项复杂的系统工程,更是一项重大的惠民工程,因此,我市应勇于探索,积极推进,尽快让人民群众感受到实施分级诊疗制度带来的方便和实惠。为此,我市应重点抓好以下工作: (一)加强组织领导,强力合推分级诊疗。一是成立全市分级诊疗工作领导机构。建议成立由主管副市长任组长,市卫计、发改、财政和人社等部门负责人为成员的分级诊疗工作领导小组,坚持全市分级诊疗工作“一盘棋”思想,建立上下联动、部门协调、多方参与的工作机制,形成齐抓共管的工作格局。二是成立石家庄市分级诊疗管理协会。建议成立石家庄市分级诊疗管理协会,搭建起市、县、乡三级医疗机构间交流、沟通、学习的行业合作交流平台,共同探讨分级诊疗体系建设中存在的难题和困惑,总结推广各医院好的做法和经验,为做好分级诊疗工作打下良好基础。三是加强督导考核工作。建议将分级诊疗工作纳入政府重点工作考核目标,制定具体考核办法,明确工作目标,细化工作措施。 (二)补齐基层短板,稳步提升服务能力。分级诊疗的关键是基层首诊,基层医疗能力的提升可以帮助群众进行预防及疾病早期诊治,防止疾病恶化,减少医疗支出,从而提升群众对基层医疗机构的信任,自愿到基层就诊。一是加强基层医疗人才队伍建设。一方面加强“输血”,及时补充基层医生数量。应根据基层医疗业务增长和常住人口数量变动情况,实时动态调整编制,学习借鉴外地先进经验和做法,通过公开招聘和定向培养的方式为基层解决医生短缺问题。即公开招聘一批,由各县(市)区卫生计生局负责统一招聘经过“5+3”规范化培训的全科医生,采取“县管乡用”的方式充实基层医疗机构;定向培养一批,每年面向各县(市)区选拔初、高中毕业生,采取“村来村去”的方式进行村医定向培养。另一方面加快“充电”,不断提升基层医疗水平。我市应大力开展在岗培训、脱岗培训等多种形式培训来提升基层医疗专业水平、服务能力。建议选拔一定名额优秀的基层全科医生骨干到省市级医院学习培训,加快提升基层的医疗技术水平和服务能力。二是建立基层医疗机构考核激励机制。对基层医疗机构实行定编定岗定人,制定与签约服务数量、质量相挂钩的补偿标准,建立绩效考核和“多劳多得,优绩优酬”的分配激励机制,结余用于绩效分配,提高绩效工资在总收入中的比重。可以学习借鉴厦门市“全额拨款体制、按照差额管理”的模式,增加全科医生的岗位吸引力,在工资、津贴等方面给予一定程度的提高,做到政策留人、待遇留人。三是完善基层医疗机构医保药品报销目录。增加基层医疗机构医保药品报销目录,扩大慢性病、百姓日常习惯使用药品的医保报销范围,建立与开展分级诊疗工作相适应、能够满足基层医疗机构实际需要的药品报销目录。 (三)优化医疗资源配置,引导优质医疗资源下沉。一是建立医疗服务价格动态调整机制。实行与分级诊疗绩效挂钩的财政补助机制,改变大医院过度依靠和追求门诊规模的经营模式,取消药品加成,理顺医疗服务比价关系,降低大型医用设备检查治疗和检验价格,提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,与医保支付政策进行配套衔接,逐步建立医疗服务价格动态调整机制。二是加快组建多种形式医联体。优化配置医疗资源,把现在相对比较固定的资源格局纵横上下联通起来。城区探索以三级医院为牵头单位建立医疗联合体,可选择一个病种,吸纳若干二级医院和社区医疗机构参加。比如以市一院、市二院等牵头分别组建高血压、糖尿病等专病医联体,通过医联体内的技术指导和对口帮扶,促进优质资源向基层延伸辐射,提高医联体的综合服务能力。可借鉴杭州市的做法,市属医院每托管一家医院市政府每年给予专项经费100万元支持。县域内探索组建医共体,以县人民医院为牵头单位采取直管或托管乡镇卫生院和村卫生室,探索建立县、乡、村三级联动、双向转诊的分级诊疗机制,让群众就近享受优质医疗服务,减少县域病人外流,不断提升县域内就诊率。三是认真落实医师多点执业制度。认真贯彻落实《医师执业注册管理办法》,鼓励医师在全市范围内开展多点执业、流动诊治,做好医疗技术“传、帮、带”。比如鼓励高年资的医生利用业余时间到基层提供诊疗服务,这样既能把基层的诊疗水平带起来,又能提高收入水平。 (四)加强信息化建设,搭建智慧医疗平台。加快我市分级诊疗信息化建设步伐,推进与“智慧城市”建设相衔接,实现各级医疗机构之间信息共享。一是加快我市分级诊疗信息系统建设。打破各级医疗机构之间的壁垒,构建覆盖市、县、乡、村各级医疗机构的医疗诊断平台,配备统一标准和规范的应用软件,建立标准统一的电子病历,通过标准化流程设置,打通彼此的“信息孤岛”,实现医疗信息和资源共享和交换,让广大群众获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务。二是加快我市医疗信息共享平台建设。加快建设市级医疗信息化平台,整合各级医疗机构、检验机构、疾病控制机构及医保经办机构间的数据资源,尽快实现各机构间的信息共享,并积极推行检验项目报告和影像检查结果互认制度,共享专科医师资源和检查资源,提高服务的协调性、连续性。三是建立分级诊疗监控系统。加快建立包含医保实时监控、智能分析审核与预警稽核、实时医保结算等创新功能在内的多维研判系统,通过信息化手段实时掌握各级医疗机构人、财、物等资源配置情况和业务运营数据,通过大数据分析和精算管理,为各级管理部门实行精细监管提供基础数据和必要手段,为科学决策提供数据支持。 (五)加强政策宣传,推行网格化健康服务。一是全方位、多层次宣传政策,引导患者合理就医。通过广播、电视、报纸等主流媒体和网络、微博、微信等新兴媒体,对分级诊疗政策、双向转诊制度、医保支付政策进行广泛宣传,让广大群众了解和熟悉双向转诊路线图、住院起付线和报销比例等相关知识,转变传统就医观念,培养分级诊疗意识,引导患者合理有序就诊。二是推行卫生网格化健康服务。依托现有的社区卫生服务站、村卫生室管理体系和地理布局,合理划分责任区域,选优配强家庭签约医生团队,实行网格化管理,为每名签约居民建立健康档案,引导居民自愿到基层首诊,并根据病情做好上转和回诊性延伸工作。三是完善双向转诊制度。全面落实《石家庄市分级诊疗实施方案》,实行首诊责任制和转诊审批责任制,开通双向转诊绿色通道,减免转诊繁杂手续,严格执行“上转减、下转免”等政策。同时,应建立双向转诊长效考核机制,强化对各级医疗机构的监管,加强质量控制体系建设,促使医疗行为更加规范。 课题组长:张福久 成员:黄发旺郝增健韩溢 葛路岩邢国栋 主送:市委常委,市人大、市政府、市政协领导。 抄送:省政府研究室。 石家庄市人民政府研究室2017年4月28日印发